Trends in de farmacie

nr. 9, december 2011

De nieuwsbrief 'Trends in de farmacie' is een uitgave van PAOPractinet en wordt automatisch toegezonden aan abonnees en relaties van PAOPractinet en PAOFarmacie.

Hart en vaten

Lipoproteïne (a): een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten

Lipoproteïne (a) (Lp(a)) is een sterk erfelijk bepaald lipoproteïne, dat in grootte en dichtheid gelijkenis vertoont met een ldl-partikel waaraan apolipoproteïne (a) is verbonden. Lp(a) is betrokken bij de pathogenese van atherosclerose en heeft protrombotische eigenschappen. Hoewel er nog onduidelijkheid bestaat over de pathofysiologie, zijn er inmiddels sterke aanwijzingen dat Lp(a) een onafhankelijk risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Er zijn nog geen goede therapeutische opties voor het verlagen van Lp(a)-waarden, waardoor het ook moeilijk is om onderzoek te verrichten naar het effect van Lp(a)-verlaging op het risico op hart- en vaatziekten. Met de medicatie die in ontwikkeling is (mipomersen, anacetrapib, tocilizumab en eprotirom), zal dit mogelijk binnen afzienbare tijd veranderen. Op dit moment is de toegevoegde waarde van Lp(a) als cardiovasculaire risicofactor in de praktijk dus nog beperkt. Het routinematig bepalen van de concentratie wordt afgeraden in de CBO-richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’. Het aantal patiënten dat ondanks statinegebruik hart- en vaatziekten krijgt, blijft echter aanzienlijk, waardoor er toenemende belangstelling is voor alternatieve risicofactoren zoals Lp(a). Lees deze stand van zaken in Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2011;155:A3582.

Het effect van een hoge dosis paracetamol op de bloeddruk bij een acute beroerte

Een hoge dosis paracetamol verbetert mogelijk het herstel bij patiënten met een beroerte en een lichaamstemperatuur van 37°C of meer in de eerste 12 uur na het begin van de verschijnselen. In de acute fase van een beroerte is de bloeddruk vaak verhoogd. Paracetamol geeft een gemiddelde daling van de systolische bloeddruk van 4,5 mmHg in de eerste 12 uur na het begin van de behandeling. Nieuw prospectief onderzoek is nodig om deze bevinding te bevestigen. Lees verder Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2011;155:A4128.

Stand van zaken: de cardiovasculaire polypil voor hoogrisicopatiënten

Het theoretische concept van de ‘polypil’ betrof aanvankelijk een combinatiepil met vaste doseringen van een trombocytenaggregatieremmer, een cholesterolverlagend middel en bloeddrukverlagers ter preventie van atherosclerotisch vaatlijden bij àlle personen van 55 jaar en ouder. Twee kortlopende studies met patiënten met een laag risico hebben laten zien dat het gebruik van combinatiepreparaten leidt tot een sterkere reductie van risicofactoren dan het gebruik van de afzonderlijke middelen, mogelijk door toename van therapietrouw. Gebruik van een polypil bij de preventie van hart- en vaatlijden bij patiënten met een hoog risico zou tot een effectievere risicoreductie, een afname van de kosten en een verminderde zorgconsumptie kunnen leiden. Echter de resultaten van drie recent gestarte (langer) lopende onderzoeken (de UMPIRE-, IMPACT- en GAP-studies) moeten eerst worden afgewacht. Lees verder Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3070.

ACE-remmers en flushing

Flushing kan optreden bij het gebruik van ACE-remmers. Bij het Lareb kwamen tot 2010 20 meldingen binnen. Waarschijnlijk ligt een toename van de bradykinineconcentratie hieraan ten grondslag. Bij flushing gaat het om een veelal hinderlijke, maar niet bedreigende bijwerking die ook na dosisreductie kan verminderen. Bij het symptoom flushing past een uitgebreide differentiaaldiagnose. Lees verder Gebu 2011;45:130.

Zenuwstelsel

De openbare apotheker en de nieuw NHG-Standaard Ziekte van Parkinson

De nieuwe NHG-Standaard biedt volgens dr. Tom Schalekamp (lid van de WFG, KNMP) op zich weinig nieuwe inzichten op farmacotherapeutisch gebied. Wel zijn er nieuwe ontwikkelingen op het gebied van operatieve ingrepen. In dit artikel becommentareert hij een aantal relevante items voor apothekers: bijvoorbeeld de inzet van levodopa (voor wie en wanneer) en de niet-motorische bijwerkingen t.g.v. levodopagebruk en dopamine-agonisten zoals impulscontrolestoornissen, psychotische verschijnselen en stemmingsstoornissen. De apotheker heeft ook een belangrijke taak bij de bewaking van geneesmiddelinteracties en combinaties van geneesmiddelen. Bijvoorbeeld de combinatie van levodopa en antipsychotica. En het gescheiden innemen van levodopa en eiwitrijk voedsel. Daarnaast dient men mee te denken over de gecompliceerde doseerschema’s en, -gelet op de motorische beperkingen van de patient,-, de afleveringsvorm. Lees dit handvat voor een FTO in Pharm.Weekbl.2011;nr45:32.

Introductie van sublinguaal asenapine (Sycrest®)

Het kan erg lastig zijn om het juiste antipsychoticum te selecteren voor de individuele patiënt. De richtlijnen bij schizofrenie geven bij het falen van een ingezette behandeling dan ook aan telkens te switchen tussen de verschillende eerstegeneratie (FGA) en tweedegeneratie antipsychotica (SGA). In het geval van bipolaire stoornis kan een keur aan SGA’s als ondersteunende behandeling worden ingezet waaronder aripiprazol (Abilify®), olanzapine (Zyprexa®) en risperidon (Risperdal®). Doorslaggevende factoren in het kiezen van de behandeling zijn – naast uiteraard de effectiviteit – ook vele patiëntafhankelijke parameters. De besproken onderzoeken tonen aan dat asenapine (Sycrest®) in een dosering van 5 mg tweemaal daags effectief is in de acute fase van schizofrenie. Ook in de langeretermijnstudie bleek asenapine de tijd tot een terugval, of dreigende terugval significant te verlengen. Daarnaast werd ook aangetoond dat asenapine niet inferieur is aan olanzapine in de behandeling van bipolaire stoornis, zowel op de korte termijn als op de langere termijn. Waarschijnlijk zal asenapine, door de gebleken effectiviteit, het relatief gunstige bijwerkingenprofiel en de unieke sublinguale toediening, prima passen tussen de reeds langer geregistreerde SGA’s. Er is echter meer onderzoek nodig om asenapine ook te kunnen vergelijken met de overige, veelal oudere SGA’s. Bovendien zou het interessant zijn om na te gaan of asenapine ook stand houdt in een populatie die meer lijkt op de dagelijkse klinische praktijk, dus zonder de in de besproken studies gehanteerde in- en exclusiecriteria. Aldus Pharm Sel 2011;27:82-88.

Oraal teriflunomide: iets minder terugvallen bij MS-patiënten

Het nieuwe orale middel teriflunomide kan het aantal MS-terugvallen verlagen van iets vaker dan ééns in de 2 jaar naar ruim ééns in de 3 jaar. Multipele-sclerosepatiënten die het middel in hoge dosering gebruiken hebben minder kans op toename van hun handicaps na 2 jaar: 20,2% in plaats van 27,3%. Dat betekent dat 14 patiënten 2 jaar behandeld moeten worden om één geval van ziekteprogressie te voorkomen. De afname van ziekte-activiteit kon ook op MRI worden gezien. Het effect is volgens de onderzoekers vergelijkbaar met dat van middelen als interferon-bèta en glatirameer, die als (subcutane) injectie worden toegediend. Bijwerkingen waren diarree, misselijkheid en haaruitval, en verhoging van het ALAT. Vermoeidheid – een belangrijke klacht bij MS – was niet verschillend t.o.v. de placebogroep. Lees verder Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:C1118.

Valproïnezuur: wees alert op metabole stoornissen

Valproinezuur (VPA) inactiveert carnitine en verlaagt de spiegels in serum en skeletspieren met 50-80%. Dat kan leiden tot metabole stoornissen (zoals insulineresistentie en vetzucht) bij normale therapeutische bloedspiegels van VPA en al na kort gebruik. Daarnaast kan carnitinetekort door VPA de metabole bijwerkingen van atypische antipsychotica verergeren. In de rubriek Farmacie en Voeding wordt een casus gepresenteerd, het mechanisme van de interactie uitgelegd, de verschijnselen, de risicogroepen en de te nemen maatregelen besproken. Lees verder Pharm Weekbl.2011; nr 43: 27.

Afbouwen biologicals bij reuma lijkt lonend

Onlangs is de plaatsbepaling van biologicals in de vorm van een nieuwe richtlijn van de NVR vastgesteld. Een duidelijke afbakening van het gebruik wordt gepresenteerd. De NVR-richtlijn doet ondermeer een aantal aanbevelingen wanneer biologicals zouden kunnen worden afgebouwd. Lees deze goed gedocumenteerde richtlijn hier. Dit najaar gaat een klinische studie van start (het POEET-onderzoek), waarin ongeveer duizend patiënten worden gevolgd om te onderzoeken in hoeverre TNF-blokkers kunnen worden afgebouwd, waarbijl de behandeling met DMARD’s gewoon doorgaat. Lees verder in Pharm Weekbl. 2011; nr 44: 22.

Endocrinologie

KNMP Richtlijn Diabetes: “een verzorgd werkstuk"

Aldus internist Paul de Meijer (LUMC) waarbij hij benadrukt dat de voetnoten het verdienen om als integraal onderdeel van de richtlijn te worden beschouwd: veel onderbouwing van wat in de tekst wordt vermeld en bovendien veel extra informatie. Hij doet een paar suggesties om de tekst nog wat aan te scherpen: 1) bij vrouwen met kinderwens moet allereerst sprake zijn van een volstrekt normale bloedsuikerwaarden om complicaties van het kind te voorkomen en 2) diabeten met koorts of griep èn braken is een alarmsymptoom waarbij de patiënt zich met spoed onder medische zorg moet stellen. Lees verder Pharm Weekbl. 2011; nr 44: 11.

Oncologie

Geen bewijs voor adjuvante bisfosfonaat bij borstkanker

Bisfosfonaten hebben in diverse in-vivomodellen een remmende werking op het optreden van metastases, en ook bij mensen suggereerden verschillende studies een positief effect van deze middelen op de ziektevrije overleving. In een gerandomiseerde, gecontroleerde open-label-studie in 174 centra in 7 landen werden vrouwen met vroege stadia van borstkanker gedurende een mediane tijd van ruim 59 maanden gevolgd. Na 5 jaar was 76,9% van de adjuvant met zoledroninezuur behandelde vrouwen in leven en vrij van remissie, tegenover 77,1% van de controlegroep. Ook voor de secundaire eindpunten als de lokalisatie van eventuele metastasen waren er geen significante verschillen tussen de behandelde en onbehandelde groep. In de behandelde groep kreeg minstens 1,1% van de vrouwen osteonecrose van de kaak, tegen nul in de onbehandelde arm. Lees verder Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:C1106.

Belangrijke ontwikkelingen bij de behandeling van het melanoom

De behandeling van het uitgezaaide melanoom heeft de afgelopen 30 jaar nagenoeg stilgestaan. Hierin is dit jaar een verandering gekomen met 2 doorbraken, te weten op het gebied van het stimuleren van het eigen immuunsysteem en op het gebied van specifieke groeiremmers. Ipilimumab is een monoklonale antistof die een endogene rem op de T-cel-immuunrespons kan blokkeren. Daardoor kan immuniteit tegen het melanoom ontstaan. Ipilimumab verbetert de mediane overleving van melanoompatiënten met bijna 4 maanden en circa 20% van de behandelde patiënten is na 2-3 jaar nog steeds in leven, aanzienlijk beter dan in de controlegroep. Vemurafenib is een klein molecuul dat een mutatie in het BRAF-eiwit kan blokkeren en daarmee de signaaltransductieroute die uiteindelijk tot proliferatie leidt. In een gerandomiseerd fase III-onderzoek met als vergelijking standaardchemotherapie werd na 6 maanden follow‐up een duidelijk grotere progressievrije overleving aangetoond, evenals een groter totaal overlevingsvoordeel. Toch hebben deze behandelingen wel een prijs. Enerzijds zijn dat de bijwerkingen die meer dan de helft van de patiënten kunnen ondervinden van behandeling met ipilimumab, waaronder colitis, dermatitis, hepatitis, die vaak mild van aard zijn, maar wel degelijk ernstig of fataal kunnen verlopen, en anderzijds de zeer hoge kostprijs van deze behandelingen. Lees verder Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;55:A3836.

Nieuw review bevestigt: PSA screening is niet zinvol

Een update van een eerdere grote review over de (on)zin van het met het prostaatspecifiek antigeen (PSA) screenen van mannen bevestigt in Annals of Internal Medicine dat PSA-tests niet of in verwaarloosbare mate leiden tot minder doden door prostaatkanker. Uit de review kwamen de risico’s van PSA-screening bovendien duidelijk naar voren: ongeveer 12% van de mannen kreeg een fout-positieve uitslag, wat bij een deel van de mannen leidde tot biopsieën die weer ernstige infecties of urineretentie veroorzaakten bij 1 op de 200 mannen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 55: C1120.

Infectieziekten

Cranberries of co-trimoxazol om urineweginfecties te voorkómen?

In een dubbelblinde, ‘dubbeldummy’ trial werden 221 premenopauzale vrouwen met recidiverende UWI’s (≥ 3 per jaar) onderzocht. Zij kregen gedurende 1 jaar co-trimoxazol 480 mg 1 dd of een cranberrycapsule 500 mg 2 dd (equivalent aan 75 ml cranberrysap met 27% bessen). Na 1 jaar werden in de cranberrygroep 2 maal zo veel UWI’s gediagnosticeerd als in de co-trimoxazolgroep. Het percentage patienten met recidiverende UWI’s was ook hoger in de cranberrygroep (78 vs 71%). Een eerste recidief ontstond in de cranberrygroep na 4 versus na 8 maanden in de co-trimoxazolgroep. Co-trimoxazolresistentie was rond 25% in de urine en feces van patienten in de cranberrygroep, maar in de co-trimoxazolgroep steeg dit al na 1 maand naar 90%. Daarbij nam ook de resistentie tegen onder andere chinolonen toe van 8 naar 23%. Deze (plasmidegemedieerde) resistentie was 3 maanden na staken van co-trimoxazol weer verdwenen. Kortdurende vroegbehandeling (‘on demand’ met bijvoorbeeld fosfomycine of nitrofurantoine) bij recidiverende UWI’s moet de voorkeur hebben Boven deze profylactische regimes, aldus de reviewer in het Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 55: A4047.

Luchtwegen

Roflumilast (Daxas®) bij COPD: geen evidence

Bij de behandeling van ernstige COPD geassocieerd met chronische bronchitis met een voorgeschiedenis van frequente exacerbaties geeft toevoeging van roflumilast, in vergelijking met een behandeling van salmeterol of tiotropium, een toename van de FEV1, maar in alle onderzoeken zijn de behaalde verschillen niet klinisch relevant. Er is alleen een statistisch significant verschil in vergelijking met placebo aangetoond. Het is niet onderzocht of roflumilast toegevoegd aan een behandeling met langwerkende luchtwegverwijders beter of evengoed werkt als de inhalatiecorticosteroïden fluticason (Flixotide®) en budesonide (merkloos, Pulmicort®) toegevoegd aan langwerkende luchtwegverwijders. Het is onduidelijk of er bij gebruik van roflumilast een verhoogd risico is op suïcidale gedachten of gedrag. Gewichtsverlies is een ernstige bijwerking die is geassocieerd met een slechtere prognose. Ook het Britse zusterblad Drug and Therapeutics Bulletin stelt dat er onvoldoende redenen zijn om roflumilast aan te bevelen voor patiënten met COPD en het Duitse zusterblad Arznei-Telegramm stelde in 2010 dat er met de toenmalige kennis geen indicatie is voor roflumilast en zij raden, ook vanwege de onzekerheid over de bijwerkingen, het gebruik van het middel af. Er is bij ernstige vormen van COPD behoefte aan middelen die de prognose verbeteren. Roflumilast blijkt helaas niet in deze behoefte te voorzien. Geadviseerd wordt het middel niet voor te schrijven vanwege onvoldoende aangetoonde werkzaamheid en onduidelijkheid over de bijwerkingen. Aldus het Gebu 2011; 45: 129.

Huid

Systemische behandeling van psoriasis vulgaris

Voor de systemische behandeling van psoriasis vulgaris zijn acitretine, ciclosporine, methotrexaat, de fumaraten, de interleukineremmer ustekinumab en de tumornecrosefactor (TNF)-α-antagonisten adalimumab, etanercept en infliximab beschikbaar. Ofschoon methoxsaleen, dat in combinatie met ultraviolet (PUVA) wordt toegepast, is geregistreerd voor de behandeling van psoriasis, is het middel niet beschikbaar in Nederland, maar kan het wel door apothekers worden verkregen via import. De fumaraten zijn alleen als magistrale bereiding beschikbaar en niet voor deze indicatie geregistreerd. Er is weinig goed opgezet onderzoek verricht naar de systemische behandeling van psoriasis vulgaris. Op basis van gegevens over de werkzaamheid kan geen voorkeur worden uitgesproken. Voorts kunnen belangrijke vragen niet worden beantwoord met het beschikbare onderzoek: wanneer moet met een systemische behandeling worden begonnen, wanneer moet deze worden gestaakt, en hoe dienen exacerbaties tijdens een systemische behandeling te worden behandeld? Gezien de mogelijke ernstige bijwerkingen van de TNF-α-antagonisten en ustekinumab, en de geringere ervaring met deze geneesmiddelen zijn ze geen eerstekeuzemiddelen na de toepassing van lokale middelen en PUVA. De TNF-α-antagonisten en ustekinumab, maar ook ciclosporine, zijn duur vergeleken met bijvoorbeeld methotrexaat. Van de beschikbare systemische behandelingen is met methotrexaat de meeste ervaring gedaan en dit middel is derhalve het eerstekeuzemiddel, gevolgd door ciclosporine. GeBu 2011;45: 121.

Divers

Methylnaltrexon bij patiënten in de palliatieve fase

Therapieresistente opioïdgeïnduceerde obstipatie is een groot probleem bij de begeleiding van patiënten in de palliatieve fase. Obstipatie kan dan zeer belastend zijn voor de patiënt. In de richtlijn Obstipatie van het Integraal Kankercentrum van 2009 staat het advies om eerst over te gaan op fentanyl transdermaal of op een ander opioïd. Als deze behandeling niet effectief is, kan overwogen worden om methylnaltrexon (een perifere opioïd receptorantagonist) te gebruiken. Naar aanleiding van een drietal relevante reviews wordt geconcludeerd dat in de palliatieve fase methylnaltrexon een belangrijk rol kan vervullen bij de behandeling van de vaak zeer resistente opioïdgeïnduceerde obstipatie. Het is effectief en snel werkzaam. Tevens is het veranderen van opioïd of het overzetten naar een andere toedieningsweg niet altijd gewenst bij dit soort patiënten . Doordat methylnaltrexon subcutaan gegeven wordt, is het minder belastend dan rectaal toegediende laxeermiddelen. Een nadeel zijn echter de hoge kosten. Ook zijn de langetermijneffecten nog onvoldoende onderzocht. Lees verder Huisarts & Wetenschap 54 (11) november 2011.

Stand van zaken: lokale behandeling van oogaandoeningen

Dit artikel zet nog eens de lokale toepassing van geneesmiddelen bij oogaandoeningen of oogheelkundig onderzoek op een rij. Aan bod komen de behandeling van bacteriële en virale ooginfecties, allergische conjunctivitis, glaucoom en oculaire hypertensie en droge ogen. Verder worden geneesmiddelen besproken bij aanwending rond oogoperaties, onder andere ter preventie van complicaties, zoals cystoïd macula-oedeem en van postoperatieve pijn en ontsteking. Tevens worden enkele oculair toegepaste diagnostica besproken, evenals oogheelkundig gebruik van corticosteroïden; met als afsluiting de voorlichting aan de patiënt. Pharm Sel 2011;27:89-93.

Boeken

Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk (De Graeff e.a.) ISBN 978-90-72175-39-7

Dit naslagwerk bevat naast 31 gereviseerde richtlijnen negen nieuw ontwikkelde richtlijnen. Deze nieuwe richtlijnen betreffen COPD, dementie, palliatieve zorg aan mensen met een verstandelijke handicap, zorg in de stervensfase en vier symptoomrichtlijnen (angst, koorts, zweten en slaapproblemen). Dit boek is een must voor elke professional die betrokken is bij palliatieve zorg. Daarnaast hoort het thuis in elke situatie waar scholing in palliatieve zorg plaatsvindt. De inhoud is compleet, up-to-date en voorzien van degelijke wetenschappelijke onderbouwing , aldus de recensent in Huisarts en Wetenschap 2011;11:630.

Nascholing

LUSTRUM CONGRES PAOFARMACIE; 'Leren laat je nooit meer los!'

PAOFarmacie bestaat dit jaar 10 jaar! Ons 2e lustrum dragen wij graag op aan het belang van levenslang leren voor elke farmaceutische professional. Thema van dit congres is daarom ook 'Leren laat je nooit meer los!'. Tijdens dit congres staan de nationale en internationale ontwikkelingen op het gebied van levenslang leren centraal en wordt er gekeken naar de vernieuwing van het medisch vervolgonderwijs. Key-note speakers deze dag zijn prof. Ian Bates en prof. Olle ten Cate. Zij zullen beiden in de ochtend een lezing verzorgen over resp. de internationale ervaringen in het farmaceutisch onderwijs en de vernieuwing van het medisch specialistisch vervolgonderwijs.

• 8 december – Amersfoort

E-learning

• Houdt u uw kennis up-to-date met de Trends? Nu kunt u ook accreditatie-uren verdienen door de Trends Kennistoets te maken (2 accreditatie-uren per toets). U kunt ook een abonnement nemen; u betaalt slechts € 195,- voor 10 toetsen (20 accreditatie-uren)!

Heeft u reeds een abonnement op de Trends kennistoets afgesloten? Dan kunt u nu starten met het maken van uw toets. Klik hier om de toets van december te starten.

Ga voor meer informatie naar www.paofarmacie.nl.

* Dr. F. Moolenaar, Farmacie, RU Groningen
Eindredactie: Rebecca Muller *

Wenst u deze nieuwsbrief niet te ontvangen? Laat het ons weten onder vermelding van uw naam en e-mailadres, via deze link.