Trends november 2011
 |
|
Trends in de farmacie nr. 8, november 2011 Beste lezer, Tijdens de verzending van Trends november heeft er zich onverhoopt een technisch mankement voorgedaan. De nieuwsbrief 'Trends in de farmacie' is een uitgave van PAOPractinet en wordt automatisch toegezonden aan abonnees en relaties van PAOPractinet en PAOFarmacie. Hart en vatenFurosemide kan hyperglykemie veroorzakenHet mechanisme is tot op heden onbekend. Gesuggereerd wordt dat hypokaliëmie een uitlokkende factor kan zijn. Ook zou furosemide de insulinesecretie kunnen verminderen. De bijwerking wordt niet altijd opgemerkt omdat de polulatie die dit diureticum gebruikt, een verhoogd risico heeft voor het ontwikkelen van diabetes. De hyperglykemie wordt meestal manifest na twee tot vier weken behandeling . Het is vrijwel altijd reversibel na staken van het lisdiureticum. Geen verband vitamine D-tekort en atriumfibrillerenAtriumfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis, waarvan nog niet alle risicofactoren in kaart zijn gebracht. Vitamine D gebrek is lang een verdachte geweest, omdat er vitamine D-receptoren gevonden zijn in verschillende types hartcellen en omdat van het actieve metabole product van vitamine D (1,25-dihydroxyvitamine D) bekend is dat het een sterke bloeddrukregulator is en dat het invloed heeft op ontstekingsreacties. Om te onderzoeken of vitamine D tekort inderdaad invloed heeft op atriumfibrilleren, maakten de onderzoekers gebruik van gegevens uit de ‘Original and Offspring Framington Heart Study’, opgezet in 1948. Ze verzamelden serum 25(OH)D-concentratiegegevens van een cohort van 1046 mensen uit 1988-1989 en van 1884 van hun nakomelingen, wiens gegevens verzameld werden in 1996-2001. Vervolgens keken de onderzoekers naar de AF-prevalentie. De onderzoekers vonden geen enkel significant verband tussen 25(OH)D-concentraties en atriumfibrilleren in beide cohorten. Daaruit blijkt dus dat vitamine D-gebrek geen risicofactor is voor het ontwikkelen van de aandoening. Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2011;155:C1078. ZenuwstelselAripiprazol voor behandeling van bipolaire stoornis: weinig evidenceDeze toepassing blijkt te berusten op de resultaten van slechts één gerandomiseerd dubbelblind en placebo gecontroleerd onderzoek dat door de fabrikant was gefinancierd. Dit onderzoek toonde grote methodologische tekortkomingen. Het is merkwaardig dat dit niet werd onderkend door de redacties en referenten van algemene psychiatrische tijdschriften en leerboeken, alsmede richtlijnmakers. Aldus het GeBu 2011;45(9):105. Stoppen met langdurig benzodiazepinegebruikDoel: veel methoden om langdurig benzodiazepine gebruik te beperken zijn effectief op de korte termijn. Er zijn echter weinig gegevens over het langetermijneffect. Het doel van deze studie was het verkrijgen van gegevens in de eerste lijn over het benzodiazepinegebruik van patiënten, 10 jaar na een minimale interventie, en over factoren die een blijvende abstinentie voorspellen. Hydromorfon: een effectieve pijnbestrijder bij terminale kankerPatiënten bij wie met andere opioïden geen adequate controle van de pijn door solide tumoren kan worden verkregen, kunnen baat hebben bij parenterale behandeling met hydromorfon. Dat concluderen Rotterdamse onderzoekers in een retrospectieve studie onder 104 terminale kankerpatiënten in Supportive Care in Cancer (2011; epub 23 augustus). Hydromorfon kan door het lipofiele karakter in veel hogere concentraties subcutaan worden geïnjecteerd . Alle 104 met hydromorfon behandelde patiënten hadden voordat ze hydromorfon kregen al andere opiaten gebruikt, voornamelijk fentanyl en morfine, en 88% was al een keer geswitcht naar een andere formulering. De maligne pathologie van de veelal uitbehandelde patiënten verschilde, waarbij de grote meerderheid uitzaaiingen had en 81% op het moment van de start van hydromorfon geen anti kankerbehandeling kreeg. Ongeveer 60% van de patiënten kreeg hydromorfon met als voornaamste reden dat met reguliere opiaten geen afdoende doses konden worden toegediend. Bij de rest waren bijwerkingen van andere middelen de reden om hydromorfon te proberen. In 83% van de patiënten bracht hydromorfon na een mediane behandelduur van 5 dagen de pijn onder controle, zonder dat daarbij onacceptabele bijwerkingen optraden. Gezien de mediane duur van effectieve pijnbestrijding van 57 dagen concluderen de Rotterdammers dat hydromorfon voor deze patiëntengroep een goede toevoeging aan het pijnbestrijdingsarsenaal kan zijn. Voorlopig zal het gebruik van de formulering wel gelimiteerd blijven tot gespecialiseerde centra. Omdat de stof niet in Nederland geregistreerd is moet de ziekenhuisapotheek de hydromorfon namelijk zelf produceren. Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2011;155:C1075. Baclofen bij alcoholafhankelijkheid: hunkeren naar resultaatBaclofen (Lioresal®) is een gamma-aminoboterzuur (GABA)-receptoragonist dat wordt toegepast bij spierspasmen. Omdat men vermoedt dat door activatie van GABA en verlaging van de glutaminezuuractiviteit de hunkering naar alcohol afneemt, zijn in de afgelopen jaren enkele placebo-gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar de werkzaamheid van baclofen bij alcoholafhankelijkheid. Hieruit blijkt baclofen niet eenduidig effectief. Wel zijn er duidelijke aanwijzingen dat GABA-agonisten de drang naar alcohol kunnen verminderen. Mede omdat het goed verdragen wordt, is het de moeite waard baclofen in te zetten wanneer conventionele therapie niet effectief is. Wel moet rekening worden gehouden met zeer uiteenlopende resultaten, aldus Pharm.Selecta 2011;27:72-74. Retigabine: veel bijwerkingen bij werkingRetigabine (Trobalt®) is geregistreerd voor de behandeling van patiënten met een therapieresistente vorm van partiële epilepsie. Twee fase 3 klinische studies hebben aangetoond dat retigabine effectiever is dan placebo in doseringen van 900 en 1200 mg per dag. Direct vergelijkende onderzoeken met conventionele therapieën ontbreken echter. Tevens zijn de studies uitgevoerd bij patiënten zonder relevante comorbiditeit, waardoor gegevens over het gebruik van retigabine in een representatieve patiëntengroep vooralsnog niet voorhanden zijn. Vooral het QT-verlengende effect, alsmede een verstoorde urinelozing, zijn bijwerkingen waarvan de klinische relevantie verder moet worden onderzocht voordat retigabine een vaste plaats op de markt kan veroveren als add-on therapie. Pharm.Selecta 2011;27:75-79 Pregabaline (Lyrica): de bijwerkingen zijn van voorbijgaande aardDit antiepilepticum werd via Lareb gevolgd vanaf 1 augustus 2006 tot en met 31 januari 2008. Het totaal aantal respondenten was 1051. De meerderheid gebruikte Lyrica voor neuropathische pijn. Bijna 70% ervoer tenminste één mogelijke bijwerking. De vijf meest genoemde bijwerkingen waren: duizeligheid, slapeloosheid, een dronken gevoel, vermoeidheid en gewichtstoename. Ongeveer de helft van de deelnemers bleef het middel gebruiken na optreden van één van de bijwerkingen. Bij deze groep verdwenen de eerder gemelde bijwerkingen vanzelf. Een voorbeeld van bijwerkingen van voorbijgaande aard. PW2011;nr 38:13. Diclofenacgel bij gonartroseEr is sterk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van diclofenacgel bij pijn door gonartrose. Bij gebrek aan onderzoeken tussen diclofenacgel en paracetamol blijft paracetamol voorlopig eerste keus. Als tweede keus kan een korte behandeltermijn met diclofenacgel overwogen worden, zeker indien er contra-indicaties zijn voor orale NSAID’s. De follow-up van de onderzoeken komt overeen met de gemiddelde behandeltermijn van pijn bij gonartrose. Het is niet ondenkbaar dat diclofenacgel in de nabije toekomst een meer prominente plaats in zal nemen in de richtlijnen. Aldus Huisarts Wet 2011; 54( 10): 574. Gebruik antipsychotica bij dementie varieert sterkHet gebruik van antipsychotica bij demente ouderen met gedragsproblemen varieert in Nederland sterk per instelling, van 5 procent tot wel 52 procent. Dit blijkt uit onderzoek van promovendus Bert Kleijer (Universiteit Utrecht). De variatie hangt niet alleen samen met de mate van probleemgedrag van de patiënten, zegt Kleijer. Instellingen met de meeste voorschriften voor antipsychotica zijn vaker grootschalig van opzet, liggen vaker in de stad en hebben de laagste cliënttevredenheid. Bij slechts één op de zes patiënten treedt na het starten met antipsychotica verbetering op in het beloop van de klachten. Geïnterviewde specialisten ouderengeneeskunde hadden echter een positiever beeld van de werkzaamheid. De promovendus onderzocht ook drie mogelijke bijwerkingen van antipsychotica. Het risico op een beroerte blijkt vooral in de eerste weken van de behandeling verhoogd. Een verband met het risico op trombose, longembolie of hartinfarct vond Kleijer niet. De cardiovasculaire bijwerkingen van antipsychotica lijken dus mee te vallen. Kleijer vindt het overigens niet te verdedigen om antipsychotica op grote schaal voor te schrijven voor probleemgedrag bij patiënten met dementie. Klik op deze link om het proefschrift te downloaden. Verrassende bijwerkingen antidepressiva bij ouderenOnderzoekers keken naar het verband tussen het optreden van een aantal serieuze bijwerkingen in de verschillende klassen antidepressiva. Gecorrigeerd werd voor verstorende variabelen. Vergeleken met oudere patiënten die een tricyclisch antidepressivum gebruiken, hebben de SSRI-gebruikers een significant grotere kans op overall overlijden, CVA/TIA vallen, botbreuken epileptische aanvallen en hyponatriemie. Er werd geen verschil gevonden in kans op een suïcidepoging tussen de SSRI’s en de tricyclische antidepressiva. De onderzoekers keken ook nog naar de specifieke antidepressiva. Voor een aantal uitkomsten scoorden trazodon, mirtazipine en venlaflaxine slechter dan andere middelen. De gevonden verschillen zijn significant maar niet heel groot. Toch wijzen de verschillen in een andere richting dan verwacht; de meeste richtlijnen adviseren voorzichtig te zijn met tricyclische antidepressiva bij oudere patiënten. Die voorzichtigheid lijkt nu te gaan gelden voor alle antidepressiva. Lees verder Huisarts Wet 2011;54(10):527. EndocrinologieMetformine, toegevoegd aan insulinebehandeling bij diabetes mellitus type 1 effectief?Adolescenten met diabetes mellitus type 1 (DM1) hebben vaak problemen met het bereiken van een adequate glucoseregulatie. Onderzocht werd (via een systematisch literatuuronderzoek in Medline en Embase) of er bewijs te vinden was voor een gunstig effect van metformine toegevoegd aan de insulinebehandeling bij adolescenten en volwassenen met DM1. In vijf van de zes studies waren de dalingen van HbA1c niet significant. Alle studies lieten wel een daling zien van de totale insuline dagdosering; in 4 studies was deze daling significant. Twee studies lieten een gunstig effect zien op gewicht of BMI. Ernstige bijwerkingen werden niet beschreven. Wel werd in 1 studie een toename van het aantal hypoglykemieën waargenomen. Geconcludeerd werd dat het mogelijke nut van metformine toegevoegd aan insulinetherapie bij patiënten met DM1 onduidelijk blijft. Een goed opgezette dubbelblinde gerandomiseerde studie met een lange studieduur is noodzakelijk om te kunnen beoordelen of metformine van toegevoegde waarde is. Lees verder Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2011;155:A3166. Nieuwe farmacologische concepten voor diabetes 2Een groot deel van de patiënten met DM2 bereikt of behoudt geen normoglykemie ondanks het grote scala aan de geneesmiddelen en/of ondervindt bijwerkingen die de behandelingen belemmeren. In dit artikel worden twee concepten van middelen besproken met nieuwe aangrijpingspunten. Insuline onafhankelijke glucoseverlaging is mogelijk met remmers van de natriumafhankelijke glucose-co-transporter type 2 in de nier (SGLT2). Glucose afhankelijke insulinesecretie wordt bevorderd met agonisten van de G-proteïne-gekoppelde receptor type 40 (GPR40) of type 119 (GPR119) in de bètacellen van de pancreas. Preklinische en klinische studies laten zien dat deze middelen het gunstige effect van reductie in lichaamsgewicht combineren met afwezigheid van hypoglykemie. Lees deze stand van zaken in PW Wetenschappelijk Platform 2011;5:a1135. OncologieNascholing: “Radiotherapie”Radiotherapie is, met chirurgie en chemotherapie, een van de drie pijlers van de behandeling van kanker. In 2009 werd bij 91.400 Nederlanders de diagnose kanker gesteld. Een derde van hen krijgt radiotherapie als onderdeel van de eerste curatieve behandeling. Daarnaast krijgen jaarlijks ongeveer evenveel patiënten bij wie geen genezing meer mogelijk is, palliatieve bestraling om leed te verzachten. Radiotherapie wordt steeds vaker toegepast omdat de resultaten steeds beter worden: betere genezingskansen en minder bijwerkingen. Dat is in de eerste plaats te danken aan betere beeldvormende technieken (CT, MRI en PET) en preciezere bestralingstechnieken (stereotaxie, IMRT en IGRT), maar ook aan de opkomst van multidisciplinaire behandelingen waarin radiotherapie wordt toegepast in combinatie met chirurgie, chemotherapie of targeted therapieën. Ook de bijwerkingen van de straling weet men tegenwoordig beter te beteugelen, al zijn ze zeker nog niet te verwaarlozen. In het signaleren en behandelen van bijwerkingen heeft de huisarts een belangrijke functie. Lees deze stand van zaken over de plaats van radiotherapie in de curatieve behandeling van verschillende tumoren, de vijfjaarsoverleving en de korte – en lange termijn bijwerkingen in Huisarts Wet 2011;54(10):554-9. InfectieziektenResistentie malariamug leidt tot heropleving aantal ziektegevallenMeer malariamuggen bestand tegen met insecticide geïmpregneerde klamboes en minder immuniteit tegen de malariaparasiet onder de bevolking. Die factoren hebben er waarschijnlijk toe geleid dat in een Senegalees dorp het aantal gevallen van malaria toenam, nadat dit in de periode na de introductie van met insecticide geïmpregneerde klamboes aanzienlijk was afgenomen . Ook andere onderzoeken suggereren het ontstaan van resistentie tegen insecticiden gebruikt voor klamboes en benadrukken dat dit probleem dringend moet worden aangepakt. Eind dit jaar komt de WHO met een strategie hiervoor. Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2011;155:C1065. LuchtwegenRoflumilast is noodzakelijke zorg die verzekerd dient te wordenBij COPD patiënten met frequente exacerbaties treedt een versnelde verslechtering op van hun klachten en algemene gezondheidstoestand. Uit klinische studies blijkt dat PDE-4 remmer roflumilast de longfunctie en de exacerbatiefrequentie gunstig beïnvloedt. Een drietal patiëntengroepen binnen de patiëntenpopulatie met ernstige COPD komen in aanmerking voor deze behandeling: a) patiënten die langwerkende bronchusverwijder(s) gebruiken waaraan ICS zijn toegevoegd; b) patiënten die langwerkende bronchusverwijder(s) gebruiken zonder ICS, omdat reeds bij eerdere exacerbaties ICS geen resultaat bewerkstelligde of niet werd verdragen; c) patiënten die langwerkende bronchusverwijders plus ICS gebruiken en nog steeds frequente exacerbaties hebben. Gezien de nood onder deze groep patiënten is roflumilast noodzakelijke zorg die verzekerd dient te worden, aldus een drietal medische hoogleraren. Lees dit pleidooi in PW2011 nr. 40/41: 26. DiversLeidraad doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen; nu ook de medische specialistenDe orde van Medische Specialisten (OMS) heef met instemming van alle wetenschappelijke verenigingen medische specialisten deze leidraad gepubliceerd: opgeroepen wordt kostenbewuster voor te schrijven en waar mogelijk te kiezen voor goedkopere varianten. De OMS somt in haar leidraad 15 geneesmiddelgroepen op waarover keuzeafspraken moeten worden gemaakt. (http://orde.artsennet.nl) De implementatie daarvan in de eerste lijn vereiste de afgelopen 15 jaar grote inspanningen en hetzelfde zal ongetwijfeld het geval zijn bij de specialisten. Voorschrijfgedrag laat zich niet gemakkelijk veranderen, zo leert de ervaring. Aldus het GeBu 2011;45(10):119. Het effect van placebo; telt objectief of subjectief?Placebo’s worden vaak gebruikt in klinische trials om het effect van de behandeling vast te stellen. Echter, meestal is onduidelijk hoe effecten van placebo’s zelf zich verhouden tot het natuurlijk ziektebeloop. Astma leent zich voor een dergelijke vergelijking omdat daarbij eenvoudig herhaalde longfunctiemetingen kunnen worden verricht en het medisch verantwoord is kortdurend niet te behandelen. De onderzoeksvraag was wat de objectieve en subjectieve verandering in longfunctie bij het gebruik van actieve behandeling in vergelijking met placebo en natuurlijk beloop bij acute astma was. In een gerandomiseerde, geblindeerde studie kregen 49 patiënten die eerder respondeerden op inhalatie, achtereenvolgens actieve salbutamol, een placebo-inhalator, zogenaamde ‘sham’ accupunctuur, of geen interventie in random volgorde aangeboden. Dit werd 3 maal met tussenpozen herhaald resulterend in 12 interventies per patiënt. Uitkomsten waren objectieve longfunctie (FEV1) en zelf gerapporteerde verbetering in longfunctie. De verandering in FEV1 was 20,1% na salbutamol en 7,5 % na de placebo-interventies of zonder interventie. De subjectieve verbetering was daarentegen vergelijkbaar na salbutamol en de placebo-interventies. Zonder interventie was de subjectieve verbetering minder. De auteurs concluderen dat voor optimale controle van astma objectieve maten de voorkeur genieten en subjectieve effecten onbetrouwbaar zijn. Maar ook andere elementen in de geneeskunde, zoals het ziekenhuis zelf, indrukwekkend instrumentarium en witte jassen, fungeren als onderdeel van het placebo-effect van behandeling. Ze creëren verwachtingen en helpen patiënten daardoor zich beter te voelen. Patiënten zoeken medische hulp op basis van door hen ervaren ongezondheid. Daarom verdienen subjectief beleefde klachten evenzeer aandacht als objectieve indicatoren. Aldus Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3949. Varenicline: risico op cardiovasculaire bijwerkingen.Bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn van varenicline tot medio september 2011 in totaal 11 meldingen geregistreerd die te maken hebben met het hart, waaronder myocardinfarct (1), hartfalen (1), hartkloppingen (8) en ritmestoornis (2) (zie www.lareb.nl). BoekenRecensie: “Keuzecriteria voor antidepressiva” (R.J. Verkes & H.G. Ruhe - ISBN: 9789085232131)De titel van het boek is aansprekend. Een goede afweging van de voor- en nadelen van verschillende antidepressiva kan voor de Nederlandse huisarts immers zeer behulpzaam zijn, bijvoorbeeld als het gaat om belemmerende bijwerkingen. Ook voor de werkgroep die verantwoordelijk is voor de update van de NHG-Standaard Depressieve klachten, had dit boek van belang kunnen zijn. De titel wordt in het boek niet waargemaakt. Een vergelijking in werkzaamheid uitgedrukt in NNT ontbreekt, de bijwerkingen zijn niet of willekeurig gewogen. Ze zijn niet uitgedrukt in Number Needed to Harm of in het percentage patiënten dat vanwege de bijwerking met het middel moest stoppen. De prijzen van de verschillende middelen zijn niet vermeld. Misschien kunnen psychiaters hun voordeel doen met dit boek. Voor huisartsen was de kerninformatie in een artikel met twee à drie tabellen voldoende geweest. Aldus de recensent van Huisarts Wet 2011;54(10):578. NascholingRichtlijnen en praktijk• 3 november – Integrale diabeteszorg dag 1, Eindhoven Patiëntenzorg• 10 november – Patiëntenzorg gezien door een palliatieve bril, Utrecht Een één daagse cursus waarin u aan de hand van casuïstiek leert kijken naar de farmaceutische zorg van patiënten, met veel praktische tips. Farmacotherapie• 15 november - Analyse van medicatieprofielen, Amsterdam Voor de zesde maal organiseert PAOFarmacie Farmacotherapie 'Up to date'. In 1 dag brengt u uw kennis op peil met betrekking tot de actuele ontwikkelingen op het gebied van onder andere atriumfibrilleren en schimmelinfecties. • 24 november – LAREB bijwerkingendag Meer informatie kunt u vinden op www.paofarmacie.nl. Trends kennistoetsWanneer u deze Trends goed heeft gelezen kunt u de kennistoets maken. Hiervoor krijgt u 2 accreditatie-uren per toets, wanneer u deze behaald met voldoende resultaat (6 en hoger). U heeft de keuze uit twee verschillende abonnementen; u betaalt slechts € 75,- voor het proefabonnement waarbij u 3 toetsen (6 accreditatie-uren) ontvangt, of u betaald € 195,- voor het gewone abonnement waarbij u 10 toetsen (20 accreditatie-uren) ontvangt! Klik hier om het abonnement af te sluiten. Heeft u reeds een abonnement op de Trends kennistoets afgesloten? Dan kunt u nu starten met het maken van uw toets. Klik hier om de toets van november te starten. * Dr. F. Moolenaar, Farmacie, RU Groningen Wenst u deze nieuwsbrief niet te ontvangen? Laat het ons weten onder vermelding van uw naam en e-mailadres, via deze link. |